Santé Sexuelle au Masculin

Problèmes d'érection

Dr Marie-Hélène Colson

Les problèmes d’érection sont fréquents, et il n’est pas rare que chacun y soit confronté un jour. Difficulté passagère ou problème durable? Comment s’y reconnaître, comment y remédier?

Mais avant tout, un petit rappel sur le fonctionnement de la sexualité masculine…

L’érection qu’est-ce que c’est?

Nos connaissances en matière d’anatomie et de physiologie de la sexualité sont récentes, et ne datent pour la plupart que des vingt dernières années. Elles ont été rendues possibles par la découverte des médicaments actifs sur l’érection, qui ont été à l’origine d’une véritable explosion des connaissances scientifiques dans un domaine jusque-là resté secret et vierge d’explorations.

Le flux, le reflux et l’éponge des mers

La verge de l’homme a la forme d’un cylindre de taille variable selon les individus, traversé sur toute sa longueur par l’urètre, ce tuyau qui conduit l’urine vers l’extérieur. Tout au long de son chemin à l’intérieur de la verge, l’urètre est entouré, comme matelassé, par le corps spongieux qui va former ensuite la plus grande partie du gland. Tout autour de l’urètre et du corps spongieux, deux formations cylindriques, les corps caverneux, constituent la plus grande partie de la verge jusqu’au gland.

Vascularisation du pénis

Corps spongieux et corps caverneux sont des organes érectiles, c’est-à-dire qu’ils possèdent cette propriété très particulière de pouvoir alternativement se relâcher et se contracter. C’est ce phénomène qui permet à la fois l’érection, mais aussi son retrait et la détumescence de la verge.

En fait, corps caverneux et corps spongieux sont constitués d’un tissu musculaire et vasculaire très élastique, prenant appui sur une sorte de squelette fibreux leur permettant de se développer ou de se rétracter selon les circonstances. En se relâchant, les corps érectiles ouvrent le réseau artériel, et le sang en entrant dans la verge déclenche l’érection. Une fois gorgés de sang, les corps érectiles vont comprimer le réseau veineux chargé de drainer le sang vers l’extérieur de la verge et le verrouiller. L’érection est alors complète. Elle le restera jusqu’à ce qu’une contraction des corps érectiles provoque à nouveau la fuite du sang vers les veines du petit bassin.

La vascularisation de la verge est à deux niveaux de fonctionnement. Elle représente une sorte de dérivation par rapport à la circulation générale. Un apport habituel en sang minimal assure la nutrition de ses tissus quand elle est au repos. Dès qu’elle se met en érection, le sang l’inonde et y entre massivement par l’intermédiaire de son réseau artériel qui s’ouvre alors largement.

Coupe transversale du pénis à l’état flaccide et en érection.Érection et retour à la flaccidité de la verge sont deux mécanismes évoquant un peu le flux et le reflux, rythmés par les impulsions du système nerveux, ouvrant tour à tour le flux sanguin, puis le faisant se retirer. Par analogie, les corps érectiles de la verge sont assez semblables à ceux d’une éponge. L’éponge de mer, en se gonflant d’eau, peut augmenter son volume démesurément. Elle perdra son volume en se rétractant et en perdant son eau.

Les fibres musculaires de la verge enserrent une multitude d’artérioles, qui se remplissent de sang en se relâchant (érection) et se vident de leur sang en se contractant (détumescence et perte d’érection).

Dans le cas de la verge, cependant, l’expansion du tissu caverneux n’est pas passivement liée à la quantité de tissu érectile. Elle est en fait limitée de manière dynamique par la mise en action automatique, à partir d’un certain niveau de distension des tissus, d’une membrane externe, l’albuginée, qui verrouille ainsi le mécanisme et permet par son durcissement la rigidité maximale de la verge.

Une érection sous contrôle

La verge qui subit alternativement les mouvements de remplissage et de vidange de ses espaces internes, n’a rien de comparable avec un simple tuyau. Elle est sous le contrôle de structures neurologiques complexes.

Fibres musculaires et réseau artériel que l’on retrouve au niveau de la verge fonctionnent un peu à la façon d’un « terminal » sur lequel vont s’actionner différentes commandes neurologiques permettant le flux et le reflux de l’érection.

Ces commandes neurologiques s’exercent par l’intermédiaire de substances appelées «neuromédiateurs», sortes de messagers chimiques encore mal connus, mais dont on n’ignore pas l’importance capitale. Ils sont chargés de provoquer par leur action ouverture et fermeture des espaces vasculaires de la verge en commandant la contraction ou la relaxation des fibres musculaires lisses des corps caverneux de la verge.

Deux grandes commandes neurologiques se partagent le contrôle de l’érection : système nerveux orthosympathique et parasympathique qui constituent le Système Nerveux végétatif. On l’appelle aussi système nerveux autonome car il s’exerce indépendamment de la volonté, comme l’avait déjà noté Léonard de Vinci en son temps : « Le pénis n’obéit pas aux ordres de son maître, qui essaie d’avoir sur commande une érection, mais se dresse librement pendant le sommeil de son maître. Il semble avoir son propre cerveau ».

Le système nerveux végétatif est chargé d’assurer les fonctions vitales du corps (cœur, circulation, respiration…). Il est le système nerveux de la vie de relation, des comportements, des émotions, le système nerveux régulateur de la vie elle-même, et soumis à ses variations. La moelle épinière lombaire et sacrée est le « centre serveur » chargé de moduler érection et perte d’érection. Les fibres nerveuses orthosympathiques et parasympathiques font le va-et-vient entre les jonctions musculaires et artériolaires de la verge et la moelle épinière permettant l’érection (Système Nerveux Parasympathique) ou l’interdisant (Système Nerveux Orthosympathique).

L’état habituel de la verge est l’absence d’érection

L’homme ne dispose pas exclusivement d’une verge et d’une moelle épinière, il possède aussi un cerveau. Le cerveau et les structures corticales supérieures s’assurent du verrouillage permanent de l’érection. Ce n’est qu’à l’occasion de certaines circonstances que le verrou est enlevé et que l’érection peut se produire.

Les derniers développements de la recherche médicale nous ont récemment permis de mettre en évidence le rôle du diencéphale et de l’hypothalamus, deux structures cérébrales distinctes, dans ce système de « verrouillage – déverrouillage » du fonctionnement érectile. Il semble donc bien que la commande nerveuse de l’érection ne soit pas en fait unique, mais plutôt située en plusieurs points de contrôles médullaires et cérébraux ayant chacun une action propre mais agissant aussi en coordination avec les autres centres nerveux, les médiateurs chimiques sécrétés servant de lien entre les centres de contrôle et avec les corps érectiles de la verge.

L’érection : relâchement ou… libération ?

L’état de flaccidité, de « repos » de la verge, est en fait un état de contraction.

Les fibres musculaires lisses des corps caverneux sont excitées par la sécrétion permanente de médiateurs chimiques bloquants qui les maintient en état de contraction. Elles sont véritablement plongées en permanence dans une sorte de « bain » de neurotransmetteurs qui assure la position de contraction, donc de fermeture des artérioles, donc d’absence d’érection.

La Noradrénaline est le neuromédiateur inhibant l’érection le mieux connu et depuis longtemps. Euler recevra en 1970 le prix Nobel pour ses travaux datant de 1946 et qui mettent en évidence le rôle de la Noradrénaline dans la transmission de l’influx nerveux par la voie sympathique. Si l’on se rappelle que l’adrénaline est aussi l’hormone du stress, on comprend mieux comment la douleur, la peur et l’anxiété, les émotions négatives, peuvent renforcer le mécanisme habituel de verrouillage central (cérébral) et empêcher durablement l’érection.

L’érection, pour se produire, nécessite la levée momentanée de l’inhibition s’exerçant en permanence sur la verge. C’est un peu comme si la verge, à certains moments précis, se libérait du frein qui la maintient en permanence contractée à l’état de repos. L’érection est rendue possible par l’inversion du « bain » de neuromédiateurs au niveau des terminaisons nerveuses des fibres musculaires. Adrénaline, Noradrénaline et neuromédiateurs bloquants sont remplacés par des substances permettant le relâchement musculaire, donc la dilatation des artérioles qui aspirent le sang et s’en remplissent, déclenchant ainsi l’érection.

La plus connue de ces substances est l’Acétylcholine, que l’on sait synthétiser depuis 1867. Bien plus récemment ont été identifiés plusieurs autres substances et neuromédiateurs ayant la même propriété.

C’est surtout à la faveur de la synthèse de nouvelles molécules formulées pour induire l’érection (médicaments sexo-actifs) que la recherche actuelle se penche sur les différents mécanismes de régulation inter et intracellulaire, pouvant déclencher ou favoriser le relâchement tissulaire, donc l’érection. Chaque nouvelle molécule, en faisant la preuve de son efficacité dans le déclenchement de l’érection, démontrant au passage tel ou tel aspect de la mécanique intime de l’érection.

L’utilisation de la papavérine dès 1982, puis de la phentolamine en 1983, ont ouvert la voie à la compréhension du rôle des phosphodiestérases, puis des alpha-bloquants dans l’érection.

Le rôle des prostaglandines dans le déclenchement de l’érection est connu depuis la synthèse et l’autorisation de mise sur le marché des injections intra-caverneuses. en 1994

Avec l’apomorphine au milieu des années 90, c’est un pas vers la connaissance du rôle du contrôle exercé par les centres cérébraux sur l’érection qui a marqué une étape. Mais cette molécule, prometteuse au départ s’est avérée à l’usage sans intérêt dans la prise en charge des problèmes d’érection.

Actuellement, c’est surtout le rôle essentiel de l’oxyde nitrique, principal médiateur de l’érection qui retient toute l’attention des chercheurs. Il a d’ailleurs permis aux Américains Robert F. Furchgott (université de New York), Ferid Murad (école de médecine de Houston) et Louis J. Ignarro (université de Los Angeles) d’obtenir le prix Nobel de médecine en 1998

Chez l’homme, la stimulation sexuelle libère de l’oxyde nitrique responsable de l’activation d’une substance, le GMP cyclique. C’est le GMP cyclique qui permet le relâchement des fibres musculaires et l’érection, en activant le déstockage du calcium intracellulaire.

Et comme toujours dans le corps, un mécanisme adverse s’oppose à l’érection par la même voie : les phosphodiestérases sont d’autres substances qui, elles, dégradent le GMP cyclique et activent ainsi le retour à l’état de repos.

En retardant la mise en action des phosphodiéstérases, il est donc possible à la fois de déclencher une érection mais aussi de la rendre plus durable. C’est ce que font les inhibiteurs de la phosphodiestérase, comme les médicaments oraux de l’érection[1]

De nombreuses autres substances sont aussi impliquées dans la physiologie de l’érection. Signalons par exemple le rôle complexe des ions comme le Calcium qui intervient dans la contraction des cellules musculaires, donc renforce ou initialise le blocage de l’érection. Le potassium, lui, entraîne le relâchement des muscles et favorise l’érection.

De nombreux neuromédiateurs, comme la Dopamine et la Sérotonine par exemple, bien connus pour leur rôle majeur dans les troubles de l’humeur, interviennent aussi dans la régulation de l’érection, et attirent au passage notre attention sur l’association si fréquente de la dépression et des troubles de l’érection.

Mécanisme d'action des IPDE5Mécanisme d’action des IPDE5

Comment se déclenche l’érection?

La verge peut être considérée comme un terminal complexe permettant alternativement contraction et relâchement, au gré des mouvements de ses corps érectiles, qui vont aspirer le sang activement, le maintenir captif plus ou moins longtemps, puis le renvoyer dans la circulation générale.

Des centres de commande situés dans la moelle épinière et dans différentes zones cérébrales sont les véritables décideurs de l’érection et de la détumescence. Ils constituent un système de communication entre les différents centres de contrôle et d’exécution de l’érection, en empruntant les grandes voies neurologiques. Ce sont aussi eux, qui sont à l’origine de la libération des messagers chimiques dont la sécrétion va moduler l’érection et sa détumescence, au rythme des sollicitations successives.

La moelle épinière: le réflexe de l’érection

Des sensations stimulantes peuvent prendre naissance au niveau de certaines zones cutanées, les zones érogènes primaires, comme la verge, ou le gland, très riche en terminaisons sensibles, ou même encore les organes urinaires.

Les influx nerveux ainsi formés vont directement provoquer une érection réflexe par l’intermédiaire des centres de la moelle épinière, sans passer par le cerveau, même si celui-ci peut exercer une certaine forme de contrôle sur ce type de déclenchement de l’érection.

C’est par ce mécanisme que des hommes ayant été victimes de certaines sections médullaires peuvent néanmoins conserver une érection, même après le traumatisme ayant interrompu les grandes voies de conduction entre moelle épinière et cerveau. Ce phénomène avait été constaté chez les blessés médullaires de la guerre de 1939-1945 et décrit dès 1949 par Herbert Talbot. C’est ainsi qu’il est possible d’obtenir une érection réflexe sans stimulation sexuelle ni érotique, comme cela est très fréquent chez le sujet jeune. Toutes les mamans ont constaté l’érection de leur petit garçon au moment où l’on change la couche. Le contact du frottement du slip sur le sexe ou les vibrations de la voiture peuvent déclencher des érections sans aucune pensée érotique au départ.

Le cerveau: la modulation de l’érection

La moelle épinière joue un rôle stratégique dans le déclenchement de l’érection, mais le cerveau en est bien évidemment la pièce maîtresse. C’est le cerveau qui induit l’érection, la maintient, la bloque, selon les circonstances. C’est lui qui centralise la plupart des informations sensorielles, qui les interprète et qui module en conséquence la sécrétion des différents médiateurs chimiques auxquels la verge va répondre, soit par une érection, soit par un renforcement de sa flaccidité habituelle.

Les zones érogènes secondaires

Certaines zones, encore appelées zones érogènes secondaires, sont capables de déclencher une érection par l’intermédiaire d’influx nerveux relayés par le cerveau. Elles peuvent être situées au niveau des zones génitales (scrotum, peau du pénis, pubis). Elles peuvent aussi être localisées à des zones péri et para-génitales (seins, bas ventre, intérieur des cuisses, région anale).

Mais elles peuvent parfois aussi investir des territoires apparemment paradoxaux, situés loin des régions sexuelles, et varier de manière importante d’un individu à l’autre. Il va s’agir alors de parties du corps qui, au cours de l’histoire personnelle de chacun, ont pu se charger d’un sens sexuellement excitant. En effet, il n’est pas rare que des phénomènes d’empreinte émotionnelle viennent marquer certaines zones du corps. Une expérience sensori-motrice ancienne, particulière, vécue à un stade très archaïque du développement, a pu fixer la réactivité de cette zone pour un individu donné et lui faire attribuer une fonction particulière de déclencheur de l’excitation sexuelle. La peau devient alors le réceptacle inconscient de projections symboliques, d’acquis culturels ou liés à l’apprentissage.

L’empire des sens

Tout le monde connaît bien la possibilité de déclencher une érection par la sollicitation des cinq sens. Ce mode de déclenchement fait appel aux structures cérébrales. On connaît de mieux en mieux le rôle des différentes zones cérébrales impliquées dans ce processus sans toutefois l’avoir totalement élucidé.

Les cinq sens sont des déclencheurs particulièrement puissants de l’érection, même si leur rôle s’est atténué au fil de l’évolution humaine, et si certains ont pu perdre de leur puissance.

La vision, certainement le sens le plus « déclencheur » de l’érection chez l’homme, met en jeu l’aire occipitale du cerveau. L’olfaction est sous la dépendance du rhinencéphale, et le toucher sous celle du thalamus, deux autres zones distinctes du cerveau humain. Elle est déterminante dans la sexualité de l’homme, tout particulièrement sensible aux images, aux objets, à la lingerie.

La femme, quant à elle, semble plus réceptive en général au toucher. Mais chez l’homme comme chez la femme, le tact est un sens déterminant dans le fonctionnement sexuel. « La peau réunit les différents orifices de l’organisme et elle est un constituant central de l’érotisme » nous dit W. Pasini.

On connaît aussi le rôle majeur et universel des odeurs dans le déclenchement du comportement sexuel des animaux, toujours présent dans l’espèce humaine, mais de moindre intensité. L’olfaction, même si elle joue un rôle moindre chez l’homme, reste un stimulant sexuel puissant, par ses caractéristiques propres qui en font un sens « à part ».

L’olfaction est certainement le plus subtil des sens puisqu’il suggère sans jamais se livrer. L’odeur est insaisissable, diffuse, on la devine, on la pressent avant de la sentir. Les femmes le savent bien, qui ont su depuis la plus haute antiquité jouer avec les odeurs et les parfums. Plus près de nous, Patrick Süskind, dans son livre Le Parfum[1], nous livre un message bien particulier au sujet du pouvoir des odeurs sur la sexualité masculine.

De la même manière que la voie des cinq sens est un puissant déclencheur de l’érection, elle peut l’inhiber tout aussi puissamment. Chacun a pu faire l’expérience de pertes d’érections parfois durables lors de l’exposition à certaines odeurs, à un goût jugé désagréable, à un contact de peau déplaisant.

Le rôle des fantasmes sur l’érection

Il semble bien que les fantasmes soient sous la dépendance du système limbique, autre zone cérébrale. Les fantasmes et l’imaginaire érotique jouent un rôle essentiel dans le déclenchement et le maintien de l’érection. Ils constituent en quelque sorte la zone germinative alimentant à la fois le fond d’expériences vécues, mais aussi le potentiel érotique à venir. Ils sont essentiels à la préparation de l’action sexuelle donc à l’érection.

Érections nocturnes

Pourtant constatées depuis toujours par les hommes qui se réveillent en cours de nuit, les érections nocturnes sont étrangement les moins bien connues. On ne peut aujourd’hui encore que constater la présence d’érections contemporaines des phases de sommeil paradoxal et de rêve chez l’homme, sans pouvoir vraiment les expliquer.

Il s’agit d’érections survenant dans les phases les plus profondes de sommeil au moment où les fonctions neurovégétatives semblent se libérer de l’emprise des structures cérébrales (suppression du verrou cérébral de l’érection ?) et totalement indépendantes du contenu des rêves. Contrairement à une idée reçue répandue, ce ne sont pas les rêves érotiques qui déclenchent les érections nocturnes. Elles disparaissent ou se font plus rares quand le sommeil subit des altérations, en cas de dépression, d’anxiété chronique, de troubles persistants du sommeil et lors de la prise de certains médicaments pouvant altérer l’architecture des cycles de sommeil. Elles se modifient avec l’âge qui altère le nombre des phases de sommeil paradoxal.

Hormones et érections

Le rôle des hormones est connu depuis bien longtemps, mais là encore, il est assez mal défini et riche de contradictions. Les hormones mâles sont nécessaires à l’érection, mais l’homme castré conserve sa capacité d’érection. On pense que les hormones mâles jouent un rôle déterminant sur la survenue des érections nocturnes, mais l’on sait aussi que les enfants, et ce bien avant la puberté, ont eux aussi des érections nocturnes. Les hormones mâles agissent aussi très certainement sur la sensibilité superficielle de la verge, mais il nous reste encore beaucoup à découvrir dans ce domaine.

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