Santé Sexuelle au Masculin

Dysfonction érectile, et la partenaire ?

Marie helene Colson

La dysfonction érectile (DE) est une pathologie très fréquente, puisqu’elle affecte 34,8% des hommes de 40 à 70 et 19% des hommes de plus de 18 ans, (Laumann, 2005[1]). On estime aujourd’hui à 189 Millions le nombre d’hommes qui en sont atteints dans le monde, avec 600.000 nouveaux cas tous les ans.[2]. Elle touche de manière importante au moins autant de couples, et il est essentiel aujourd’hui de comprendre le rôle que la partenaire peut jouer dans le déclenchement de la DE ou dans son maintien, ou encore le poids qu’elle peut exercer sur la prise de décision dans le traitement de l’érection.

Les femmes face à la dysfonction érectile, un rôle longtemps méconnu

Dans une méta analyse de 2001[3]., Grace Dorey ne relève, dans l’ensemble de la littérature scientifique internationale depuis 1986, que 26 articles où il est fait mention de la partenaire dans les DE. Et il faudra encore de nombreuses années pour que le corps médical accepte de considérer la DE comme une affection polyfactorielle complexe, mettant en jeu plusieurs paramètres, dont celui de la partenaire. En ce qui concerne ce dernier point, ce n’est qu’en 1999 qu’est publiée une échelle d’évaluation en tenant compte (EDITS, S. Althof [4]).

            Du côté des patients, la dysfonction érectile se résume bien souvent à une affaire d’hommes, une histoire virile se déroulant à huis clos entre celui qui en est atteint et cette partie de lui-même qui semble ne plus vouloir fonctionner au rythme de ses désirs avoués. Les hommes qui consultent pour DE, seuls la plupart du temps, disent volontiers que leur partenaire n’y est pour rien et que la DE ne concerne qu’eux-mêmes.

            Les femmes ne sont pas vraiment de cet avis, puisque l’on sait aujourd’hui qu’elles sont nombreuses à jouer un rôle capital dans la décision de consultation. Elles sont nombreuses aussi à demander conseil elles même à leur médecin lorsque leur partenaire ne s’y décide pas. Et il n’est pas exclu qu’elles puissent aussi quelquefois participer au processus de déclenchement et/ou de maintien de la DE de leur partenaire.

Dans le déclenchement ou le maintien de la DE, une partenaire pas toujours innocente

Difficultés sexuelles féminines et DE masculine

Il existe une importante corrélation entre la présence d’une dysfonction sexuelle féminine (DSF) et la DE de son partenaire (dans 56% des cas pour Fugl-Meyer en 1997 [5]). Il peut s’agir d’une dysorgasmie dans 35% des cas pour Greenstein en 2006[6], mais Lorraine Dennerstein, qui suit depuis longtemps une cohorte de femmes australiennes pour troubles du désir, relève un nombre toujours important de problèmes sexuels masculins chez leurs partenaires[7]. Renshaw, note 62% de corrélations entre DE et dysfonctions sexuelles féminines, dont 8% précédent l’installation de la DE[8]. Pour Castello Branco, le risque relatif de survenue d’une DE est 2,9 fois plus important pour l’homme si sa partenaire présente une DSF[9]. Et une série récente a bien mis en évidence la forte incidence de survenue d’une DE en cas de vaginisme féminin (Pereira 2006 [10]).

            Toutes ces études suggèrent donc qu’il n’est pas rare que la sexualité de la femme soit en difficulté avant celle de son partenaire, et n’excluent pas non plus qu’elle puisse jouer un rôle dans le déclenchement de la dysfonction masculine.

Une partenaire impliquée dans le maintien de la DE

            Quelques études récentes mettent aussi en évidence le rôle négatif joué par certaines partenaires face aux traitements de l’érection, et donc dans le maintien de la DE. Il arrive par exemple que le refus de stimuler son partenaire en difficulté, soit cité comme une cause d’échec thérapeutique d’un médicament de l’érection (dans 50% des cas pour Intili en 1998 [11] avec des Injections intracaverneuses, ou bien pour 41% des hommes non satisfaits d’un IPDE5 dans une série d’Atiemo en 2003[12]). Dans la série australienne de Lording [13], 22% des femmes concernées par la DE de leur partenaire reconnaissent adopter un comportement négatif face au problème. Dans une série de 2005, 24% des femmes disent se mettre en colère et arrêter la relation sexuelle en cas de DE. Mais dans la même série, 44% des hommes reconnaissent aussi qu’ils refusent toute stimulation quand ils sont en difficulté d’érection (Colson, 2005)[14].

Une partenaire qui apparaît parfois dans les « échecs » des traitements de l’érection

            Il peut arriver aussi que l’attitude de la partenaire soit responsable de l’absence d’efficacité d’un traitement mis en œuvre. L’abandon, par exemple, d’un traitement par ailleurs parfaitement efficace sur l’érection par veto de la partenaire est loin d’être rare (34% dans l’étude PISTES de Desvaux et Corman en 2004[15], ou 24% pour Colson avec les IIC en 1995[16]). Il arrive aussi qu’un patient abandonne un traitement parfaitement efficace par ailleurs sur son érection, car sa partenaire ne s’en trouve pas satisfaite (9% en 1991 dans une série d’IIC de Virag[17] ou d’Amstrong en 1994[18]). Mac Cullough signale en 2002 37% d’arrêt de traitements oraux par manque d’adhésion de la partenaire[19]. Colpo [20], de son côté, avait déjà remarqué le nombre important de couples pour lesquels le médicament prescrit sans la partenaire n’est jamais utilisé. Et pour K. Wylie, nombre de traitements sont arrêtés pour cause de mésentente conjugale [21].

Mieux comprendre la partenaire face à la dysfonction sexuelle masculine

En matière de pathologie sexuelle rien n’est jamais simple, et, si la partenaire peut être impliquée dans le déclenchement de la DE, de nombreuses études mettent aussi parfaitement en évidence qu’elle n’en est pas moins affectée que son compagnon.

Une partenaire en souffrance

            Il est de plus en plus patent que la DE affecte en profondeur la vie des partenaires d’hommes qui en sont atteints. Fischer, en 2005 [22] met en avant la forte augmentation des troubles sexuels féminins après l’installation d’une DE. Il démontre une incidence importante de troubles du désir (26%), de troubles de l’excitation et de dysorgasmies (31% pour ces deux paramètres), après l’installation de la DE. La perturbation de la sexualité se retrouve tout autant dans les DE d’ordre relationnel ou psychogène, que dans celles à fort indice d’organicité comme le prouvent quelques études concernant la sexualité des couples après cancer de la prostate. Pour Crowe en 2003, 49% de femmes disent avoir moins de plaisir dans les relations sexuelles[23]. Schindel note de son côté en 2005, sur 1134 femmes qu’il interroge, 70% de troubles du désir, particulièrement significatifs dans 52% des cas[24].

            Dans une étude de 2006 portant sur 500 françaises (Colson [25]), les femmes interrogées disent être affectées par la DE dans leur qualité de vie (32%), et dans leur équilibre personnel (25%) tout autant que dans leur couple (25%). Chez les plus âgées, les répercussions semblent encore plus importantes puisque après 60 ans, les chiffres passent respectivement à 62%, 60% et 39%. Elles disent aussi se sentir affectées dans leur confiance en elle mêmes (20%) et ajoutent qu’elles ont souvent l’impression d’un changement négatif dans les sentiments de leur partenaire à leur égard (44%)

Un homme en difficulté d’érection, une partenaire en souffrance, un couple en détresse

            Il existe davantage de syndromes dépressifs féminins dans les couples avec DE que dans les couples témoins (44% pour Shabsig[26] en 2006). Les couples souffrant de DE sont ceux où l’on dénombre davantage de conflits entre partenaires (25% pour Hawton et Catalan, 1992[27]), et davantage de désirs d’infidélité (Speckens, 1995[28]). Et il faut savoir que la DE est souvent invoquée comme un motif de rupture (17%) voire de divorce (12%) par les hommes consultant pour DE (Lording, 2000 [13]).

            La plupart des couples avec DE vivent dans une grande distance physique. L’homme en difficulté dans sa sexualité se replie bien souvent sur lui-même en refusant peu à peu toute forme de communication. Riley § Riley, qui ont étudié le comportement sexuel de 128 couples où les hommes souffrent de DE, notent que 50% d’entre eux n’ont plus de relations sexuelles depuis deux ans et demi, bien que 80% des hommes déclarent que la sexualité est toujours aussi importante pour eux. Seulement 3,9% de ces couples continuent à pratiquer des jeux amoureux (cunilingus 1,6% / fellations 2,3%). Et pour 90% de ces couples, il n’y a plus d’échange affectif ni de tendresse physique[29]. Après cancer de la prostate, la baisse de fréquence des relations sexuelles est tout aussi sensible (Perez[30]) et la plupart des partenaires disent souffrir de l’absence de tout contact physique dont elles ressentent pourtant un grand besoin (Glasdam, 1996[31]).

Une partenaire qui semble davantage affectée par la détérioration de la relation de couple que par la frustration sexuelle elle-même

Dans une étude de 2005 portant sur 501 femmes françaises (Colson, [32]), 44% d’entre elles disent être tout particulièrement affectées par le désarroi de leur partenaire, et par son malaise, 14% par l’absence de caresses et de jeux sexuels pour compenser, 14% encore par l’impossibilité de toute forme de communication avec lui. 7% estiment que leur partenaire ne se sent pas assez concerné par son problème et déplorent qu’il ne le prenne pas en charge. 6% souffrent du fait qu’il s’isole et ne soit plus du tout affectueux. 6% seulement des femmes se plaignent de l’absence de pénétration.

Attitudes de partenaires face à la dysfonction sexuelle masculine

Ces données permettent de mieux comprendre les différentes attitudes d’une partenaire affectée par la DE de son compagnon, ses réactions personnelles s’ajustant étroitement sur les réactions de l’homme face à sa dysfonction. Trois types d’attitudes féminines semblent se dessiner, étroitement modulés par les différents comportements masculins, sexuels et relationnels face à la DE (Colson, 2007[33]).

Une partenaire hostile

            Lorsque la panne d’érection provoque chez l’homme de la colère et du dépit (14% des cas), et qu’il abandonne rapidement la relation sexuelle sans se préoccuper du plaisir de sa partenaire, elle-même réagira souvent par une attitude d’hostilité ouverte, avec frustration (73%), reproches (60%), et refus de nouvelles relations sexuelles (35%).

            S’il devient agressif dans la vie de tous les jours (14%), ou qu’il s’isole et se réfugie dans le silence (19%), sa partenaire aura alors tendance à ne pas chercher à le rassurer (70%), à lui faire des reproches (73%), et à manifester une souffrance marquée dans sa vie (55%).

Une partenaire passive

            Si l’homme confronté à sa DE, a tendance à se décourager et à abandonner la relation sexuelle sans chercher à continuer autrement (34% des hommes), elle sera volontiers passive, abandonnant elle aussi très vite sa propre sexualité (64%), évitant de le stimuler (55%), et même d’en parler (51%). C’est une attitude fréquente aussi lorsque le partenaire a tendance à s’acharner, à recommencer inlassablement les mêmes tentatives de pénétration jamais abouties car toujours précipitées et décentrées de leur moteur érotique.

            S’il donne l’impression de ne pas s’en soucier (34% des hommes), elle calquera son attitude sur la sienne, et évitera le sujet, tous deux s’enfermeront dans le silence et feront le deuil de leur sexualité, souvent dans une souffrance réciproque et muette.

Une partenaire positive

            Face à un homme qui adopte une attitude adaptée devant la DE, et l’incite à avoir du plaisir autrement (30% des hommes souffrant de DE), sa partenaire se montre, à une large majorité, rassurante (97%), affichant une attitude active de coopération y compris sur le plan sexuel (86%), et à n’hésitant pas à aborder le sujet avec lui pour le régler (79%).

            Quand la relation en général ne se détériore pas, et que l’homme ne se réfugie pas dans le silence, (36% d’entre eux), elle sait là encore être positive, le rassurant (90%) et restant dans un dialogue constructif avec lui (89%).

Comment gérer le paramètre « partenaire » dans la prise en charge de la dysfonction masculine ?

Il est aujourd’hui évident pour tous, y compris dans la communauté scientifique internationale, qui y a été longtemps résistante, que la prise en charge d’une DE passe aussi par celle du couple et de la partenaire.

Une information adaptée aux craintes spécifiques de la partenaire

            Notre pratique clinique nous confronte quotidiennement aux craintes, exprimées ou pas, de l’homme face aux traitements de l’érection, et elles sont nombreuses, souvent renforcées par celles de la partenaire, et conduisant à une mauvaise observance des traitements.

Les craintes pour la santé

Les IPDE5 ont longtemps été diabolisés et rendus responsables d’accidents cardio-vasculaires. Malgré dix ans de recul et de nombreuses études qui ont bien mis en évidence l’absence de validité scientifique de ces allégations, elles restent cependant vivaces dans les représentations de chacun, en particulier chez les femmes partenaires d’hommes en difficulté d’érection. Une information éclairée dissipant les idées reçues et soulignant l’importance du respect des précautions d’usage est une étape importante du traitement auprès de l’homme comme de sa partenaire à chaque fois que cela est possible.

Les autres craintes

L’hypersexualité est souvent redoutée par les partenaires d’hommes avec DE (« s’il prend ce médicament, il va vouloir le faire tout le temps »), d’autant plus qu’il n’est pas rare qu’elles souffrent elles mêmes d’un désir faible. Il peut aussi y avoir un sentiment de rivalité avec le médicament (« C’est le médicament qui déclenche l’érection, pas son désir pour moi »). Les craintes concernant une éventuelle impossibilité de sevrage sont aussi très importantes.

Chacune de ces craintes doit être repérée et exprimée, afin de pouvoir y remédier en y apportant à chaque fois les informations nécessaires.

Un objectif clairement identifié

            L’homme en difficulté d’érection a perdu bien plus que l’érection. Sa fonction sexuelle toute entière s’est peu à peu désarticulée, en se réduisant à un comportement sexuel devenu stéréotypé et régressif à force d’échecs. Sa sexualité a perdu tout moteur érotique ou sensuel, à force de découragement, d’inhibition anxieuse et d’anticipation de l’échec. Nous avons vu combien la partenaire, assez peu affectée par la perte d’érection en elle-même, souffre profondément de ses conséquences sur son partenaire. L’objectif thérapeutique n’est pas seulement de retrouver l’érection. Il s’agit d’aller plus loin et de retrouver la part émotionnelle et relationnelle de la sexualité, celle qui la nourrit et lui donne vie. C’est un objectif décisif qui emportera bien souvent l’adhésion de la partenaire, et lui permettra de jouer un rôle actif permettant la guérison.

Une stratégie progressive

            Une prise en charge véritable de la DE doit s’inscrire dans une stratégie thérapeutique véritable, dont le principe doit être parfaitement expliquées aux deux partenaires. Le médicament est prescrit avec un objectif et une durée définis. La récupération de la fonction sexuelle ne peut être que progressive, et chacun des deux partenaires doit en être averti, afin de ne pas céder au découragement en cours de traitement.

Une partenaire qui doit devenir pro-active du traitement

Rien ne sera fait contre son grès, ni même sans elle. Il faut donc emporter sa coopération active face à la DE. Pour cela, trois points semblent essentiels.

Une attitude stimulante et rassurante

Les femmes confrontées à la DE ont bien souvent du mal à réagir face à la difficulté, principalement par peur d’être maladroites ou d’aggraver la difficulté. Le rôle du praticien est de les aider à prendre conscience qu’une attitude à la fois rassurante verbalement, et stimulante sexuellement, est la plus adaptée et la plus à même d’aider leur partenaire à guérir. Le médicament joue un rôle facilitateur essentiel dans le déclenchement de l’érection, mais il a besoin d’être relayé par l’excitation sexuelle de la relation à deux.

Savoir gérer les attitudes négatives masculines

Nous avons vu que seulement 30% des hommes adoptaient une attitude positive face à la DE. Les femmes qui y sont confrontées doivent être encouragées à jouer leur rôle de partenaire à part entière. Elles ne devront pas hésiter, par exemple, face à un homme trop pressé d’utiliser une érection enfin obtenue, à l’aider à prendre le temps de la pénétration. Ou bien encore, s’il se sent découragé par une érection instable, elles pourront reprendre la stimulation avec succès, ou l’inciter à continuer la relation sexuelle autrement. Il est toujours possible d’avoir du plaisir et de ne pas laisser s’installer le silence et la distance physique.

Diversifier les scripts sexuels

Beaucoup de couples ont tendance à rétrécir l’action sexuelle autour d’une pénétration hâtive, en particulier ceux qui sont confrontés à une DE, par peur de la perte d’érection. La consultation sera l’occasion d’autoriser une plus grande diversification des pratiques sexuelles et des jeux érotiques. Et l’on aura quelquefois la surprise de provoquer ainsi un renouveau sexuel majeur dans la vie d’un couple, voire de remédier à un manque de motivation féminin pour une sexualité auparavant trop stéréotypée et trop peu ludique.

Comment adapter la prise en charge d’une DE au profil de fonctionnement de la partenaire ?

Pour mieux s’inscrire dans une stratégie thérapeutique véritable, permettant d’optimiser les chances de guérison, il est possible d’adapter la prise en charge au couple, à ses particularités, ainsi qu’au profil réactionnel de la partenaire face à la difficulté.

Quand la partenaire est hostile

            Son attitude s’appuie bien souvent sur une dysfonction de couple ancienne, dont l’histoire est émaillée de conflits jamais résolus, de reproches anciens plus ou moins exprimés et bien souvent longuement ressassés. Elle peut aussi s’être enfermée dans une attitude silencieuse et interprétative renforcée par le silence du partenaire, ou par ses attitudes négatives que nous avons déjà décrites. Intili note combien les attitudes conflictuelles ou hostiles de la partenaire de l’homme en difficulté peuvent être renforcées par un sentiment de culpabilité (Intili, 1998 [17]). Quelquefois c’est tout simplement l’absence de dialogue et l’isolement du partenaire en difficulté qui crée l’hostilité de sa femme en retour, même dans un couple sans dysfonction particulière.

            Le praticien sait bien que la résolution des conflits anciens est toujours possible, même si elle s’avère parfois difficile à obtenir. Il faudra cependant savoir reconnaître ses limites et accepter l’impossibilité thérapeutique de certaines situations. Il serait pourtant dommageable de ne pas s’aider ici d’un médicament de l’érection. Par son action immédiatement concrète sur l’érection, s’il ne permet pas toujours de régler les conflits anciens, il aura souvent l’avantage d’aider à prendre conscience, et à redéfinir les responsabilités de chacun.

Quand la partenaire est passive

            Dans les couples marqués par un rôle masculin prédominant, comme cela a bien été démontré par Widmer et Lévy en 2003[34], la femme se cantonne à des rôles passifs face aux évènements et prend rarement l’initiative d’une décision. Lorsque l’homme rencontre une difficulté sexuelle, elle aura d’autant plus de mal à adopter une attitude active de résolution des problèmes. Les scripts sexuels de ces couples sont souvent stéréotypés et pauvres, offrant peu de stratégies de rechange en cas de difficulté.

            L’enjeu est ici de savoir suffisamment rassurer une partenaire souvent préoccupée par des craintes concernant davantage la santé de son compagnon que sa sexualité. Il faudra savoir l’inciter à une plus grande implication dans la sexualité du couple, l’aider à dépasser tabous et inhibitions et à devenir partenaire à part entière quand cela est possible. Il lui faudra apprendre à être moins « nursante » et davantage pro-active. C’est en renforçant le rôle féminin, que l’on obtiendra les meilleurs résultats pour les deux membres du couple qui apprendront le bienfait de la réciprocité dans la relation sexuelle.

Quand la partenaire est positive

Il s’agit du cas le plus fréquent (70% pour Lording en 2000 [13]), et qui permet la meilleure fidélisation au traitement (Hawton et Catalan, 1992[35]), ainsi que les meilleurs résultats. Mais une partenaire positive n’est pas toujours pro-active (seulement 60% de celles qui réagissent positivement le sont, Colson 2005 [14]). Elle peut avoir peur d’aggraver la situation en sollicitant son mari ou avoir du mal à savoir quoi faire pour l’aider.

            Le rôle du praticien est ici de conforter dans son rôle de partenaire une femme qui sait être rassurante. On l’incitera à ne pas hésiter à prendre des initiatives à la fois pour aider son compagnon à éviter les comportements anxieux de précipitation, ou de découragement face à la peur de la perte d’érection.

Et quelque fois aussi …

            Il peut arriver aussi que la partenaire n’existe pas, et que la problématique soit décentrée de la relation à l’autre. C’est le cas des hommes qui consultent en disant qu’ils ne peuvent avoir de partenaire car ils n’ont, par exemple, plus d’érections matinales ou nocturnes. Pour Lording [13], il s’agit d’un problème d’identité virile. Et Lew Starowicz[36] souligne dans ce type de difficultés la bonne efficacité des injections intra caverneuses.

            Quelquefois il s’agit d’un homme qui ne souhaite pas mettre sa partenaire au courant (40% dans une série de Mirone en 2002[37], ou 47% des cas pour Klotz[38]). Et cela nous renvoie là encore à un problème d’identité virile et d’homme seul avec lui-même.

            Il peut arriver aussi que la partenaire ne soit pas seule. Et Jackson et Lue ont publié en 1998 une série d’hommes à partenaires multiples ayant une DE, en soulignant pour eux les difficulté d’un sevrage des IIC [39].

            Nous avons encore moins de données publiées concernant les couples homosexuels, pourtant nombreux, qui sont, en règle générale, écartés de toute étude scientifique.

Conclusion

Longtemps ignoré ou méconnu, le rôle de la partenaire apparaît aujourd’hui au premier rang des stratégies thérapeutiques dans la dysfonction érectile. Le couple est l’espace de référence de la relation sexuelle, le lieu de l’émergence du symptôme sexuel, mais aussi celui de sa résolution. Le véritable objectif, dans la DE comme dans les autres dysfonctions sexuelles, n’est pas seulement la réparation symptomatique, mais bien la récupération progressive de la fonction sexuelle, et le renouveau du jeu amoureux qui en est le support et l’expression. Trop longtemps ignorée, toujours impliquée, la partenaire est peut être le chaînon clé de la guérison dans la DE. Une stratégie thérapeutique bien conduite, tenant compte du couple et de la partenaire, permettra à la fois d’en optimiser les effets, et de conduire le patient jusqu’à la guérison quand elle est possible, c'est-à-dire dans un grand nombre de cas.

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Un vibromasseur pour les hommes ?

Après les petits canards et les rouge à lèvres coquins qui ont conquis le monde féminin, l’heure est aux vibromasseurs masculins.

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